中医骨科“术有六慎”具体内容

临床实践中，部分患者在施行手术后并未取得预期效果，甚至出现医疗纠纷。针对此种现象，湖南省名中医、湖南中医药大学*附属医院骨科姚共和教授，从医35年，通过观察与总结，在扁鹊“六不治”理论指导下，提出了骨科“术有六慎”的观点：认为对耄耋之年、体弱多病、预后不良、情绪不稳、犹豫不决、半信半疑等6种情况的患者，其手术应该更加谨慎。姚教授解释说：“施行手术本应谨慎，对以上6种情况需特别谨慎。”在临床实践中，骨科“术有六慎”的观点，颇为实用，用于指导治疗，避免了许多医疗隐患。

“术有六慎”具体内容

1

80岁以上——耄耋之年，一慎也

耄耋之年，即年龄在80-90岁的老年人。人入耄耋，普遍存在各种慢性疾病，即使没有心肺等重要脏器疾病的临床症状，机体基础代偿能力也很低。在没有明显症状的情况下，也可出现生理机能突然衰竭，民间俗语：“七十不留宿，八十不留餐”。此类人群发病后，面对手术、麻醉等治疗打击的耐受力也相当差。因此，即使医学发展，许多以前不能实施的手术今天也能进行了，但对此类人群采用手术治疗，一定要慎重，强调明确诊断，术前完善整体检查，一旦决定适宜手术治疗，应把握手术窗，尽早手术，且术式能小则不宜大，尽量缩短手术时间，术后尽早恢复坐姿、站姿，以完成简单日常生活为康复目的。切不可只看到骨骼，不顾及全身状况，盲目追求骨折解剖复位、术后漂亮的X片表现，甚至漏诊恶性肿瘤骨转移等疾病，造成不良后果。

2

体弱多病——脏气不定，二慎也

脏气不定，指体内气血错乱，内脏功能得不到稳定。脏气不定，往往出现在体弱多病、危重疾病中，患者犹如风中残烛，出现少神、无神状况，提示患者全身生理机能衰退，甚至可能出现死亡。此时如施行手术（除非是救命），无疑是雪上加霜。权衡利弊，不可孟浪行之。

3

预后不良——事与愿违，三慎也

某些疾病，即使采用手术治疗，其疗效也差，甚至出现术前没有的症状。尽管医护人员付出了巨大的努力，却不能满足患者的要求，反而引起患者及家属的强烈不满，即事与愿违。因此，对于事先就预计手术效果不良时，不应急于手术，应创造条件以达到较好预后才施术。否则，宁愿放弃手术！

4

情绪不稳——忧思悲恐，四慎也

忧思悲恐属于中医七情范畴，本为人体正常情绪，但过则异常。当患者出现过度的忧思悲恐等情绪异常时，往往提示其心理因素不稳定，手术应当谨慎进行。此类患者，其心理隐疾，或通过某种疾病，或与人体解剖结构固有的老化、退化改变叠加在一起，却表现为身体某些部位的明显症状，长期非手术治疗无效，而把手术治疗作为希望。对于此类患者，要严格把握手术指证，进行手术治疗更应谨慎，术前行心理评估。

5

犹豫不决——顾虑繁多，五慎也

手术治疗存在较大风险，医护人员在围手术期要做好充分的准备工作。如果术前患者对手术的风险不能接受，仍寄希望于非手术治疗。在经过对病情的充分解释，以及医患沟通后，患者对手术仍犹豫不决，，则手术延迟，甚至取消手术安排。

6

半信半疑——怀疑医术，六慎也

患者需要手术治疗时，会征求家属意见，家属的意见可能不统一，从而对医师的技术及即将施行的手术方案半信半疑。面对此种情况，医者应尊重患者及家属选择，仍应整体真实地介绍手术目的、过程，主刀医生的年资及技术能力，以及可能存在的风险；切勿逞能、对手术疗效给予承诺，不可夸大手术疗效，隐瞒手术风险及可能存在的后遗症，来诱导患者及其家属作出手术的选择。

体    会

手术治疗是骨伤科常用的治疗手段之一，在临床中发挥了巨大的作用。但在复杂、严重的疾病面前，手术治疗也不一定是好的选择，许多伤病其转归必然出现后遗症状，甚至出现残疾，严重者死亡。由于手术治疗对人体的侵入性及术后不可改变性等特点，手术医师也面临着更大的社会压力。而且，手术治疗的对象是生活在复杂社会中，有着不同社会情况的人类个体，在当前医学模式已经转为“生物－心理－社会医学”的前提下，患者疾病是否采用手术治疗，是不能只看到人的自然属性，不能单单依靠严格把握手术适应症、禁忌症以及各种术前评估标准系统来完成。

许多专业著作，在对于手术指证的阐述中，侧重于手术部位的具体量化描述，对老年、儿童等特殊人群，特殊生理、心理状态往往涉及较少，使医者眼中只看到人的自然属性，忽视了患者的社会属性。例如更年期妇女处于生理特殊时期，骨关节增龄所带来的骨赘、椎间盘突出等正常老化改变并存于人体，如果医生没有意识到此时的生理特殊性，忽视了“心身疾病”的可能，手术往往带来意想不到的恶果。

古人早就意识到诊疗活动中，*注意到患者的社会属性，其中，秦越人的“六不治”和郭玉的“四难”。太史公司马迁所著的《史记·扁鹊仓公列传》：“人之所病，病疾多；而医之所病，病道少。故病有六不治：骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并，藏气不定，四不治也；形羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。有此一者，则身重难治也。”[1]其中的“一不治、二不治、三不治、六不治”，都是患者能否配合治疗，属于人的社会属性；三国范晔所著的《后汉书·郭玉传》中提出了“四难”的看法，郭玉认为：“夫贵者处尊高以临臣，臣怀怖慑以承之。其为疗也，有四难焉：自用意而不任臣，一难也；将身不谨，二难也；骨节不强，不能使药，三难也；好逸恶劳，四难也。”[2]则纯粹是谈论患者的社会属性了。

关于扁鹊的六不治，其“不治”有理解为“不好治的”[3，4]，也有理解为“不可治”、“不能治”甚至“不给治”[5，6]，姚共和教授支持将其理解为“不好治”。姚共和教授在“六不治”理论的影响下，针对上述6种不同情况，提出了骨科“术有六慎”的观点，在术前准确评判，关注患者的社会属性，减少了医疗隐患，提高了手术疗效，在当前的医疗环境下，具有临床实际的指导意义。